Odleżyny – nowoczesne metody leczenia

W dzisiejszym artykule pragniemy zwrócić uwagę na problem, który dotyka wielu osób niepełnosprawnych, z ograniczeniami ruchowymi, a także ich opiekunów. Mowa o odleżynach, które są poważnym zagrożeniem dla zdrowia i jakości życia. Odleżyny, znane również jako wrzody ciśnieniowe, to uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej, które najczęściej występują na kościach biodrowych, kręgosłupie, piętach czy kostkach. Najczęściej wynikają one z długotrwałego nacisku na określone obszary ciała, co prowadzi do niedokrwienia i uszkodzenia tkanek. Poniżej przeczytasz o tym:

  • co to jest odleżyna;
  • stopniach zaawansowania odleżyn;
  • sposobach zapobiegania odleżynom;
  • na czym polega leczenie odleżyn.

Czym jest odleżyna?

Odleżyna, znana również jako dekubitus, jest rodzajem rany powstałej na skórze i tkankach podskórnych wynikającej z długotrwałego nacisku na daną część ciała. Typowo występuje u osób, które przez długi czas pozostają w jednej pozycji, np. ze względu na chorobę, niepełnosprawność czy podeszły wiek. Najczęściej odleżyny pojawiają się na obszarach ciała, gdzie kość jest blisko powierzchni skóry, takich jak pięty, kostki, biodra czy kości krzyżowe.

Stopnie zaawansowania odleżyn

Stopnie zaawansowania odleżyn są kluczowe do zrozumienia, jak poważny jest problem i jakie kroki należy podjąć, aby go skutecznie leczyć. Zasada jest prosta: im wyższy stopień odleżyny, tym więcej uwagi i specjalistycznej opieki wymaga.

1. Pierwszy stopień: W tej fazie odleżyna objawia się jako ciągłe zaczerwienienie skóry, które nie blednie pod naciskiem. Skóra może być ciepła, twarda i może wystąpić obrzęk. W tym stadium skóra jest nienaruszona, ale wymaga natychmiastowej interwencji, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom.

2. Drugi stopień: W drugim stopniu mamy do czynienia z utratą skóry tworzącą owrzodzenie lub pęcherz. Uszkodzenie może dotyczyć skóry właściwej i naskórka. Rana jest otwarta, a skóra wokół niej może być czerwona i obrzęknięta.

3. Trzeci stopień: Na tym etapie mamy pełną grubość utraty skóry, która może ujawnić tłuszcz, ale mięśnie, kości lub ścięgna nadal są zakryte. Rana ma kształt krateru i wymaga specjalistycznej opieki medycznej.

4. Czwarty stopień: To najpoważniejszy stopień odleżyny. W tym przypadku mamy do czynienia z pełną grubością utraty skóry i tkanki, która może ujawnić mięśnie, kości lub ścięgna. Może wystąpić martwica tkanek oraz zakażenie, które może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych.

Fazy gojenia

Fazy gojenia odleżyn są równie ważne do zrozumienia. Następnie rana jest oczyszczana z martwych komórek i bakterii. W fazie ziarninowania rana zaczyna się wypełniać nowymi komórkami i naczyniami krwionośnymi. Na końcu następuje faza epitelizacji, gdzie rana jest pokrywana nową skórą.

Zapobieganie odleżynom

Zapobieganie powstawaniu odleżyn i ich leczenie są kluczowe dla utrzymania zdrowia skóry, szczególnie u osób o ograniczonej motoryce.

1. Regularne zmiany pozycji: najważniejszym krokiem w zapobieganiu odleżynom jest regularne zmiany pozycji ciała, co pomaga zmniejszyć nacisk na narażone obszary skóry.

2. Prawidłowa higiena skóry: skóra powinna być utrzymana w czystości i suchości. Należy unikać agresywnych środków czyszczących, które mogą podrażnić lub wysuszyć skórę.

3. Ochrona skóry: należy używać specjalistycznych kremów lub maści, które tworzą barierę ochronną dla skóry i pomagają zapobiegać uszkodzeniom.

4. Prawidłowe odżywianie: to dieta bogata w białko, witaminy A i C oraz cynk może pomóc w utrzymaniu zdrowej skóry i przyspieszyć gojenie.

Leczenie odleżyn

Leczenie odleżyn może być skomplikowane i wymagać zastosowania różnych metod. Wszystko zależy od stopnia zaawansowania odleżyn, ich lokalizacji oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Oto podstawowe elementy, na które składa się leczenie odleżyn:

1. Profesjonalna ocena: W przypadku wystąpienia odleżyn, pierwszym krokiem powinno być zasięgnięcie porady medycznej. Lekarz lub pielęgniarka dokona oceny stanu rany i zaplanuje odpowiedni plan leczenia.

2. Czyszczenie rany: Rany powinny być regularnie oczyszczane, aby zapobiec infekcjom. Zaleca się stosowanie łagodnych roztworów soli fizjologicznej.

3. Zastosowanie opatrunków: Istnieją specjalistyczne opatrunki, które pomagają utrzymać odpowiedni poziom wilgotności w ranie, co przyspiesza gojenie, m.in.:

  • hydrokoloidowe – zawierające specjalny żel, który wspomaga regenerację nowych komórek skóry w owrzodzeniu,
  • alginianowe – wykonane z wodorostów morskich zawierających sód i wapń, przyspieszające proces gojenia,
  • z nanosrebrem – wykorzystujące antybakteryjne właściwości srebra do czyszczenia zakażonych ran.

4. Leczenie odleżyn wymaga nie tylko odpowiednich technik medycznych, ale także specjalistycznego sprzętu, który może pomóc w zarządzaniu tymi bolesnymi i często trudnymi do leczenia ranami. Materace przeciwodleżynowe są kluczowym elementem w profilaktyce i leczeniu odleżyn.  Ich celem jest zmniejszenie nacisku na podatne na odleżyny obszary ciała.

więcej na temat przeczytasz tutaj Materace zmiennociśnieniowe w profilaktyce odleżyn – WINNCARE

Nowoczesne metody leczenia odleżyn

Technologia medyczna nieustannie się rozwija, wprowadzając nowe, bardziej skuteczne metody leczenia odleżyn. Oto kilka z nich:

1. Terapia podciśnieniowa ran (NPWT) – jest to metoda, która polega na stosowaniu lokalnego podciśnienia do rany w celu przyspieszenia procesu gojenia. Technika ta pomaga zmniejszyć obrzęk, oczyszczać ranę i stymulować tworzenie się nowych tkanek.

2. Bioinżynieria tkankowa –  w tej metodzie wykorzystuje się sztuczne skóry i komórki macierzyste do stymulowania regeneracji tkanek u pacjentów z ciężkimi odleżynami.

3. Hiperbaryczna terapia tlenowa (HBOT) – ta technika polega na wdychaniu czystego tlenu w warunkach zwiększonego ciśnienia. Ułatwia to dotarcie tlenu do uszkodzonych tkanek i przyspiesza proces gojenia.

4. Laseroterapia – laseroterapia jest stosowana do stymulowania krążenia krwi i produkcji kolagenu, co pomaga przyspieszyć proces gojenia.

5. Elektrostymulacja – ta metoda korzysta z niewielkich impulsów elektrycznych, które stymulują mięśnie wokół rany, aby zmniejszyć nacisk i poprawić krążenie.

Pamiętaj, że zapobieganie odleżynom jest zawsze lepszą strategią niż ich leczenie. Regularne zmiany pozycji, dbanie o skórę i prawidłowe odżywianie to podstawowe metody profilaktyki.

Zrozumienie, skąd biorą się odleżyny, gdzie najczęściej występują, jakie są stopnie zaawansowania odleżyn, jak przeciwdziałać odleżynom i jak je leczyć, to klucz do zapewnienia najlepszej opieki nad osobami niepełnosprawnymi i z ograniczeniami ruchowymi. Wiedza to niewątpliwie pierwszy krok do zapobiegania i leczenia odleżyn.

 

https://pixabay.com/pl/photos/gazy-wyleczy%C4%87-banda%C5%BC-3908154/

https://pl.freepik.com/darmowe-zdjecie/kobieta-w-podeszlym-wieku-lezac-na-lozku-w-domu-opieki-przykrytej-kocem_21453785.htm#fromView=image_search_similar&page=2&position=52&uuid=b96d886b-a16c-4f86-bfe5-cebf64bc5b9e

Materace zmiennociśnieniowe w profilaktyce odleżyn

Prawidłowo dobrany materac zmiennociśnieniowy przynosi wiele korzyści chorej osobie. Wpływa pozytywnie na krążenie krwi, dotlenienie tkanek oraz redukuje stały nacisk na tkanki. W rezultacie zmniejsza ryzyko powstawania odleżyn i martwicy tkanek.

Materac zmiennociśnieniowy elementem wdrożonego leczenia

Przede wszystkim należy pamiętać, że materac przeciwodleżynowy sam w sobie nie jest lekarstwem, tylko elementem wdrożonego leczenia. Pacjent wciąż wymaga opieki i częstych zmian pozycji. Pamiętajmy aby dbać o prawidłową pielęgnację skóry, chronić ją przed maceracją oraz obserwować jej stan. Jeśli podopieczny nie trzyma moczu, należy regularnie zmieniać podkład lub prześcieradło.

Im mniej warstw znajduje się między materacem przeciwodleżynowym a pacjentem, tym terapia będzie przynosiła lepsze rezultaty. Dlatego nie należy podkładać dodatkowych poduszek i ręczników. Pacjent powinien mieć na sobie przewiewną, bawełnianą odzież bez szwów w miejscach podparcia (np. głowa, plecy, pięty, łokcie). W przypadku niepokojących objawów, tj. zmian skórnych, gorączki należy skontaktować się z pielęgniarką lub lekarzem prowadzącym.

Funkcja CRP

Wszystkie materace tego typu firmy Winncare posiadają pompę z systemem automatycznego i stałego obliczania ciśnienia pompowania dostosowanego do masy ciała pacjenta. Posiadają wbudowany alarm dźwiękowy i wizualny oraz zawór bezpieczeństwa CPR. CPR to funkcja szybkiego spuszczenia powietrza w sytuacji, kiedy niezbędne jest przeprowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Naprzemienna zmiana ciśnienia powietrza w komorach materaca zmieniając nacisk na poszczególne partie ciała, odciąża je. Powierzchnia materaca ulega ciągłym zmianom przez co  minimalizuje ryzyko powstawania odleżyn oraz działa korzystnie w niwelowaniu już istniejących.

                      Zawór CPR pozwala na wypuszczenie powietrza z materaca (5-15 s) w celu resuscytacji pacjenta.

 

Tryby pracy materacy zmiennociśnieniowych

Większość nowoczesnych materacy pracuje w min. dwóch trybach: dynamicznym i statycznym. Tryb dynamiczny polega na naprzemiennym napełnianiu jednej z dwóch komór. Długość cyklu zależy od modelu i ustawienia, jednak zazwyczaj trwa około 5-10 minut. Dwa modele materacy przeciwodleżynowych Winncare posiadają także tryb terapeutyczny/pielęgnacyjny (nursing). Materac jest tak napompowany, aby zapewnić stabilne ułożenie podopiecznego, np. w trakcie czynności pielęgnacyjnych. Ta funkcja wyłącza się automatycznie po 30 minutach.

Tryb statyczny niskociśnieniowy należy stosować w przypadku pacjentów wymagających unieruchomienia, np. z powodu urazów neurologicznych lub złamania. Takie ułożenie pozwala na redukcję bólu wtórnego (pojawiającego się przy zmianie pozycji) oraz zamianę na materac statyczny.

 

Materace zmiennociśnieniowe Winncare:

  • Axtair One® Plus – zalecamy go do leczenia odleżyn 1-2 stopnia oraz w ich zapobieganiu u pacjentów o średnim i wysokim ryzyku, którzy przebywają w łóżku przez więcej niż 15 godzin dziennie. Materac posiada 18 niezależnych komór z poliuretanu, które można swobodnie wyciągać. Pompa pracuje w 1 trybie dynamicznym (naprzemiennym).
  • Axtair Automorpho® Plus – wspomaga leczenie istniejących odleżyn w stopniu 1-4 oraz działa profilaktycznie u pacjentów o ryzyku średnim do wysokiego. Podobnie jak w Axtair One Plus, ten model także posiada 18 niezależnych komór. Wezgłowie posiada wygodną poduszkę przykrywającą dwie statyczne komory. Budowa materaca pozwala na wypuszczenie powietrza z 4 komór pod stopami, odciążając pięty. Pompa pracuje w 3 trybach: dynamicznym, statycznym, terapeutycznym/pielęgnacyjnym.
  • Axtair Automorpho® Axensor – wspomaga profilaktykę i leczenie odleżyn 1-4 stopnia. Najbardziej zaawansowany technologicznie materac przeciwodleżynowy Winncare. Używając aplikacji Axensor® Connect,  wygenerujesz raport z historią użycia materaca. Model jest dostępny w dwóch wariantach: dla osób wstających, które leżą ponad 15 godzin na dobę oraz dla osób leżących o słabej kondycji ogólnej. Podobnie jak w Axtair Automorpho Plus istnieje możliwość wypuszczenia powietrza z 4 komór pod stopami. Pompa pracuje w 3 trybach: dynamicznym, statycznym, terapeutycznym/pielęgnacyjnym.

 

 

                                                                        Najbardziej zaawansowany technologicznie materac AXTAIR AUTOMORPHO® AXENSOR®

Więcej o profilaktyce odleżyn przeczytasz we wpisie https://winncare.pl/akademia/opieka/profilaktyka-odlezyn-jak-poprawic-jakosc-zycia-pacjentow-dlugotrwale-unieruchomionych-2/

Osobom, które nie mogą poruszać się ani zmieniać pozycji zaleca się stosowanie materacy zmiennociśnieniowych. Przyniesie to wiele korzyści, wpłynie pozytywnie na krążenie krwi, dotlenienie tkanek oraz zredukuje stały nacisk na tkanki. W rezultacie zmniejszy się ryzyko powstania trudnych do leczenia odleżyn.  Pamiętaj, że materac przeciwodleżynowy znajduje się na liście środków refundowanych przez NFZ, a na sprzęty rehabilitacyjne i wyroby medyczne możesz otrzymać nawet 95% dofinansowania z PFRON.

 

Produkt: Materac zmiennociśnieniowy Axtair Automorpho Axensor

Producent: Winncare France www.winncare.fr

Podmiot zlecający reklamę: Winncare Polska Sp. z o.o.

Odleżyny – co należy wiedzieć?

Odleżyny to poważne, bolesne i trudno gojące się rany, więc w trakcie czynności pielęgnacyjnych pamiętajmy jak istotne jest by oglądać skórę pacjenta, w szczególności miejsca narażone na ich powstawanie. Przybliżymy dzisiaj Państwu najważniejsze informacje na temat odleżyn, w szczególności:

  • Najpopularniejsze skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn;
  • Stopnie zaawansowania rozwoju odleżyn;
  • Fazy gojenia;
  • Sposoby ich leczenia.

 

Skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn

Opiekując się osobą unieruchomioną na pewno spotkaliście się Państwo ze skalami oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Mają wspólny cel, mianowicie pomagają ocenić stan pacjenta, usunąć czynniki ryzyka (jeśli to możliwe) i wdrożyć działania profilaktyczne. Do najpopularniejszych należą:

  • Skala Norton– opracowana w 1975 r. przez Doreen Norton, pielęgniarkę geriatryczną. Skala jest prosta i polega na ocenie od 1 do 4 pięć czynników: stan fizyczny pacjenta, stan świadomości, aktywność, możliwość samodzielnego zmieniania pozycji, sprawność zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Wynik poniżej 14 punktów wskazuje na ryzyko wystąpienia odleżyn. Im niższy wynik, tym wyższe zagrożenie.
  • Skala Waterflow– o wiele bardziej szczegółowy system klasyfikacji. Polega na ocenie wielu czynników ryzyka podzielonych na 10 kategorii: budowa ciała (0-3 pkt), stan skóry (0-3 pkt), płeć i wiek (1-5 pkt), trzymanie moczu i stolca (0-3 pkt), mobilność (0-5 pkt), apetyt (0-5 pkt), odżywienie komórkowe (1-8 pkt), choroby towarzyszące (4-6 pkt), urazy i przebyte zabiegi (5 pkt), przyjmowane leki (4 pkt za każdy). Wynik równy lub wyższy niż 10 pkt to stan alarmowy, równy lub wyższy niż 15 pkt stanowi zagrożenie, zaś wynik równy lub wyższy niż 20 pkt wskazuje na bardzo wysokie ryzyko odleżyn.
  • Skala Bradena – tę skalę stosujemy w Winncare, dopasowując materac do wysokości ryzyka wystąpienia odleżyn. W skali Bradena oceniamy 6 czynników ryzyka (percepcja, wilgotność, mobilność, aktywność, stan odżywienia, tarcie i siły ściskania) w 4-stopniowej skali. Zagrożenie wystąpienia odleżyn wzrasta, gdy wynik pacjenta wynosi poniżej 16 punktów.

                                                                                                                                                       Skala Braden

Niestety nie zawsze działania profilaktyczne i wiedza o ryzyku wystąpienia odleżyn pomagają w ich uniknięciu. Wtedy warto wiedzieć, w jakim stopniu zaawansowania znajdują się rany.

Stopnie zaawansowania odleżyn

Ocena stadium rozwoju odleżyny odgrywa ogromną rolę w jej leczeniu. Dzięki prawidłowemu rozpoznaniu pielęgniarka, lekarz prowadzący lub fizjoterapeuta doradzi, które preparaty i opatrunki będą najbardziej skuteczne oraz jakie działania można wprowadzić, aby uniemożliwić powiększanie się urazu. Pozwala także na późniejszą weryfikację skuteczności leczenia.

Rozwój rany możemy określić, np. na podstawie jej barwy (różowa, czerwona, żółta, czarna), jednak najpopularniejszymi metodami są system klasyfikacji EUPAP/NPUAP oraz skala Torrance’a

Przeczytaj także: Materac przeciwodleżynowy – jak używać?

Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPUAP

Zgodnie z międzynarodowym systemem klasyfikacji opracowanym przez EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory – Europejski Panel Doradczy ds. Odleżyn) i NPUAP (American National Pressure Ulcer Advisory Panel) rozwój odleżyny mierzymy w 4-stopniowej skali.

  • I stopień – Nieblednący rumień. Na skórze, szczególnie w miejscu wyniosłości kostnej, pojawia się zaczerwienienie, które nie blednie i może sprawiać ból pacjentowi. Skóra może być także cieplejsza/chłodniejsza albo twardsza / bardziej miękka od sąsiadującej tkanki.
  • II stopień – Zmniejszona grubość. Dochodzi do częściowej utraty grubości skóry właściwej. Zaczerwienienie zmienia się w otwarte, płytkie owrzodzenie z różowoczerwonym dnem lub pęcherze z płynem surowiczym lub surowiczo-krwistym. Tkanka martwicza wilgotna jeszcze nie występuje. Uwaga na pomyłki! Rana może przypominać uraz, podrażnienie, macerację naskórka.
  • III stopień – Pełna utrata grubości skóry. Widać postępującą utratę grubości skóry właściwej, co prowadzi do odsłonięcia podskórnej tkanki tłuszczowej. Głębokość rany zależy od jej umiejscowienia (im grubsza tkanka tłuszczowa, tym głębsza rana). Na tym etapie może już wystąpić tkanka martwicza wilgotna oraz podminowanie i tunelowanie rany.
  • IV stopień – Pełna utrata grubości tkanki. Ostatni stopień to pełny zanik grubości tkanki. Rana jest tak zaawansowana, że odsłania kości, mięśnie lub ścięgna, które są także wyczuwalne w trakcie dotyku. Istnieje ryzyko zapalenia szpiku lub kości. Może wystąpić oddzielająca się tkanka martwicza lub strup. Często dochodzi do podminowania i tunelowania rany.

Klasyfikacja odleżyn w skali Torrance’a

  • I stopień – Zaczerwienienie, które blednie pod wpływem ucisku palcem. Nie doszło do uszkodzenia mikrokrążenia.
  • II stopień – Zaczerwienienie nie blednie pod wpływem ucisku, co oznacza, że doszło do uszkodzenia mikrokrążenia. Na skórze pojawia się płytkie, otwarte owrzodzenie. Mogą pojawić się pęcherze i podrażnienia naskórka, a podczas dotykania pacjent odczuwa ból.
  • III stopień – Uszkodzenie wszystkich warstw skóry. Na dnie rany widać czerwoną ziarninę lub rozpadające się tkanki. Brzeg rany jest otoczony przez rumień i obrzęk.
  • IV stopień – Uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej. Na dnie rany może występować czarna martwica, a brzeg rany jest wyraźnie widoczny.
  • V stopień – Martwica obejmuje także mięśnie, stawy lub kości. Ranę wypełniają czarnobrązowe, rozpadające się tkanki.

Przeczytaj także: Profilaktyka odleżyn – co musisz wiedzieć, opiekując się chorym w domu.

 

                             Na odleżyny są narażone osoby unieruchomione, ogromnym wsparciem chorych poruszających się na wózku jest poduszka KINERIS®

Etapy gojenia odleżyn

Niestety, im bardziej zaawansowany stopień rozwoju rany, tym trudniejszy i dłuższy jest proces jej regeneracji, dlatego odleżyny wymagają szybkiej reakcji i wdrożenia leczenia. Warto znać jego przebieg, aby monitorować, czy podjęte działania przynoszą oczekiwany skutek. Wyróżniamy 3 fazy gojenia odleżyny:

  • Faza wysiękowa lub zapalna – Wokół rany powstaje obrzęk lub zaczerwienienie spowodowane poprawą ukrwienia miejsca uszkodzenia. Rana zaczyna się oczyszczać i usuwać zniszczone tkanki. Produkowany wysięk świadczy o procesie zapalnym. Jest naturalną reakcją organizmu i wspomaga leczenie owrzodzenia.
  • Faza proliferacji lub ziarninowania – W drugim etapie gojenia się rany wysięku jest coraz mniej, za to przybywa ziarniny. Tkanka łączna stopniowo rozrasta się, naprawiając uszkodzenia. Na powierzchni rany powstaje nowy naskórek.
  • Fraza dojrzewania lub naskórkowania – Najdłuższy etap regeneracji skóry, który może trwać od paru tygodni do nawet kilku lat. Rana goi się, zaczynając od brzegu, i stopniowo narasta nowo powstającym naskórkiem. Blizna powoli blednie. Naskórek staje się bardziej wytrzymały i różowy.
Przeczytaj także: Przykłady zastosowania poduszek pozycjonujących

Sposoby leczenia odleżyn

W celu leczenia odleżyn należy stosować specjalistyczne opatrunki (dostosowane do miejsca występowania i stopnia zaawansowania owrzodzenia), kremy i środki pielęgnacyjne, które przyspieszają gojenie się ran.

Pamiętajmy również aby zadbać o dietę pacjenta bogatą w witaminy oraz składniki mineralne wspomagające regenerację skóry. Zaopatrzmy chorego w materac przeciwodleżynowy, specjalistyczne poduszki i pozycjonery. Podsumowując najważniejsza jest profilaktyka, która uniemożliwia ich rozwój.

Opiekując się osobą unieruchomioną nie zapominajmy o działaniach poprawiających krążenie: częstych zmianach pozycji, lekkich masażach i oklepywaniu. W trakcie czynności pielęgnacyjnych oglądajmy skórę pacjenta, w szczególności miejsca narażone na odleżyny. Jeśli zauważymy podejrzane zaczerwienienie należy niezwłocznie poinformować o tym pielęgniarkę, lekarza prowadzącego lub fizjoterapeutę. Odleżyny to poważne, bolesne i trudno gojące się rany, dlatego tak istotne jest stosowanie się do zaleceń specjalisty. Leczenie ich na własną rękę może przynieść więcej szkody niż pożytku!

Powyższy artykuł ma charakter informacyjny i nie należy na jego podstawie stawiać samodzielnej diagnozy, nie posiadając wiedzy ani wykształcenia medycznego.

 

Źródła:

Profilaktyka Odleżyn, Podręczny Przewodnik EPUAP i NPUAP

https://pl.freepik.com/darmowe-zdjecie/corka-trzymajaca-matke-za-reke-w-szpitalu_18642290.htm#page=7&query=chory%20%C5%82%C3%B3%C5%BCko&position=24&from_view=search&track=sph