Klasyfikacja odleżyn – poznaj stopnie zaawansowania i fazy gojenia

W tym artykule znajdziesz:

• najczęściej stosowane systemy klasyfikacji,
• różnice między stopniami/stadiami,
• fazy gojenia rany oraz praktyczne wskazówki obserwacji.

Definicje: odleżyna vs. uszkodzenie odleżynowe

Jak ocenić ryzyko wystąpienia odleżyny?

• Skala Norton- opracowana w 1975 r. przez Doreen Norton, pielęgniarkę geriatryczną. Skala jest prosta i polega na ocenie od 1 do 4 pięć czynników: stan fizyczny pacjenta, stan świadomości, aktywność, możliwość samodzielnego zmieniania pozycji, sprawność zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Wynik poniżej 14 punktów wskazuje na ryzyko wystąpienia odleżyn. Im niższy wynik, tym wyższe zagrożenie.
• Skala Waterflow- o wiele bardziej szczegółowy system klasyfikacji. Polega na ocenie wielu czynników ryzyka podzielonych na 10 kategorii: budowa ciała (0-3 pkt), stan skóry (0-3 pkt), płeć i wiek (1-5 pkt), trzymanie moczu i stolca (0-3 pkt), mobilność (0-5 pkt), apetyt (0-5 pkt), odżywienie komórkowe (1-8 pkt), choroby towarzyszące (4-6 pkt), urazy i przebyte zabiegi (5 pkt), przyjmowane leki (4 pkt za każdy). Wynik równy lub wyższy niż 10 pkt to stan alarmowy, równy lub wyższy niż 15 pkt stanowi zagrożenie, zaś wynik równy lub wyższy niż 20 pkt wskazuje na bardzo wysokie ryzyko odleżyn.
• Skala Bradena - tę skalę stosujemy w Winncare, dopasowując materac do wysokości ryzyka wystąpienia odleżyn. W skali Bradena oceniamy 6 czynników ryzyka (percepcja, wilgotność, mobilność, aktywność, stan odżywienia, tarcie i siły ściskania) w 4-stopniowej skali. Zagrożenie wystąpienia odleżyn wzrasta, gdy wynik pacjenta wynosi poniżej 16 punktów.

Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPUAP

• I stopień - Nieblednący rumień. Na skórze, szczególnie w miejscu wyniosłości kostnej, pojawia się zaczerwienienie, które nie blednie i może sprawiać ból pacjentowi. Skóra może być także cieplejsza/chłodniejsza albo twardsza / bardziej miękka od sąsiadującej tkanki.
• II stopień - Zmniejszona grubość. Dochodzi do częściowej utraty grubości skóry właściwej. Zaczerwienienie zmienia się w otwarte, płytkie owrzodzenie z różowoczerwonym dnem lub pęcherze z płynem surowiczym lub surowiczo-krwistym. Tkanka martwicza wilgotna jeszcze nie występuje. Uwaga na pomyłki! Rana może przypominać uraz, podrażnienie, macerację naskórka.
• III stopień - Pełna utrata grubości skóry. Widać postępującą utratę grubości skóry właściwej, co prowadzi do odsłonięcia podskórnej tkanki tłuszczowej. Głębokość rany zależy od jej umiejscowienia (im grubsza tkanka tłuszczowa, tym głębsza rana). Na tym etapie może już wystąpić tkanka martwicza wilgotna oraz podminowanie i tunelowanie rany.
• IV stopień - Pełna utrata grubości tkanki. Ostatni stopień to pełny zanik grubości tkanki. Rana jest tak zaawansowana, że odsłania kości, mięśnie lub ścięgna, które są także wyczuwalne w trakcie dotyku. Istnieje ryzyko zapalenia szpiku lub kości. Może wystąpić oddzielająca się tkanka martwicza lub strup. Często dochodzi do podminowania i tunelowania rany.

Klasyfikacja odleżyn w skali Torrance’a

• I stopień - Zaczerwienienie, które blednie pod wpływem ucisku palcem. Nie doszło do uszkodzenia mikrokrążenia.
• II stopień - Zaczerwienienie nie blednie pod wpływem ucisku, co oznacza, że doszło do uszkodzenia mikrokrążenia. Na skórze pojawia się płytkie, otwarte owrzodzenie. Mogą pojawić się pęcherze i podrażnienia naskórka, a podczas dotykania pacjent odczuwa ból.
• III stopień - Uszkodzenie wszystkich warstw skóry. Na dnie rany widać czerwoną ziarninę lub rozpadające się tkanki. Brzeg rany jest otoczony przez rumień i obrzęk.
• IV stopień - Uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej. Na dnie rany może występować czarna martwica, a brzeg rany jest wyraźnie widoczny.
• V stopień - Martwica obejmuje także mięśnie, stawy lub kości. Ranę wypełniają czarnobrązowe, rozpadające się tkanki.

Fazy gojenia odleżyny

• Faza wysiękowa lub zapalna - Wokół rany powstaje obrzęk lub zaczerwienienie spowodowane poprawą ukrwienia miejsca uszkodzenia. Rana zaczyna się oczyszczać i usuwać zniszczone tkanki. Produkowany wysięk świadczy o procesie zapalnym. Jest naturalną reakcją organizmu i wspomaga leczenie owrzodzenia.
• Faza proliferacji lub ziarninowania - W drugim etapie gojenia się rany wysięku jest coraz mniej, za to przybywa ziarniny. Tkanka łączna stopniowo rozrasta się, naprawiając uszkodzenia. Na powierzchni rany powstaje nowy naskórek.
• Fraza dojrzewania lub naskórkowania - Najdłuższy etap regeneracji skóry, który może trwać od paru tygodni do nawet kilku lat. Rana goi się, zaczynając od brzegu, i stopniowo narasta nowo powstającym naskórkiem. Blizna powoli blednie. Naskórek staje się bardziej wytrzymały i różowy.

FAQ – pytania pacjentów i opiekunów

• Czy odleżyna zawsze wygląda jak „dziura” w skórze? Nie. Wczesne postacie (np. NPIAP stage 1) mogą mieć nieuszkodzoną skórę z nieblednącym zaczerwienieniem. Istnieje też DTPI, gdzie uszkodzenie tkanek może być głębokie mimo niepozornego obrazu powierzchni. Pilna konsultacja medyczna jest szczególnie ważna, gdy: podejrzewasz ranę odpowiadającą stadium 3–4 lub odleżynę nieklasyfikowalną, widzisz czarną martwicę (eschar) lub szybko narastające zasinienie/bordowe zabarwienie (podejrzenie DTPI), pojawia się ropny wysięk, silny fetor, gorączka, dreszcze, objawy ogólne, rana jest bardzo bolesna albo ból gwałtownie się nasila, odsłonięta jest kość/ścięgno lub podejrzewasz powikłania (np. zapalenie kości), nie ma poprawy mimo regularnego odciążenia, pielęgnacji skóry i kontroli wilgoci.
• Czym różni się odleżyna od odparzenia lub maceracji? Odleżyna jest związana przede wszystkim z uciskiem (często nad wyniosłością kostną). Uszkodzenia od wilgoci (MASD) częściej występują w obszarach narażonych na mocz/kał/pot, są rozlane, z maceracją i nieregularnymi granicami. W razie wątpliwości warto skonsultować zmianę.
• Jak często zmieniać pozycję chorego? Częstotliwość zależy od ryzyka i tolerancji tkanek. Wytyczne NICE podkreślają konieczność regularnego odciążania i zmiany pozycji, szczególnie u osób z wysokim ryzykiem. Plan powinien być indywidualny i uwzględniać komfort oraz stan pacjenta.