Klasyfikacja odleżyn - poznaj stopnie zaawansowania i fazy gojenia

Uwaga: Ten materiał ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej konsultacji z personelem medycznym. W przypadku podejrzenia odleżyny, zakażenia rany, nasilonego bólu, gorączki, nieprzyjemnego zapachu, szybko powiększającego się ubytku lub odsłoniętych struktur (ścięgna/kość) skontaktuj się pilnie z lekarzem lub poradnią leczenia ran.

W tym artykule znajdziesz:

najczęściej stosowane systemy klasyfikacji,
różnice między stopniami/stadiami,
fazy gojenia rany oraz praktyczne wskazówki obserwacji.

Definicje: odleżyna vs. uszkodzenie odleżynowe

Uszkodzenie odleżynowe (Pressure injury) – wg definicji NPIAP – to zlokalizowane uszkodzenie skóry i tkanek miękkich, zwykle nad wyniosłością kostną lub związane z urządzeniem medycznym; może występować jako skóra nieuszkodzona lub owrzodzenie i może być bolesne. Definicja i stadia są standaryzowane w materiałach NPIAP. W praktyce w Polsce nadal powszechnie używa się terminu odleżyna. W materiałach międzynarodowych coraz częściej spotkasz „pressure injury”, ponieważ podkreśla, że uszkodzenie może być głębokie mimo nieuszkodzonego naskórka (np. podejrzenie głębokiego uszkodzenia tkanek – DTPI).

Jak ocenić ryzyko wystąpienia odleżyny?

Jeśli opiekujesz się osobą unieruchomioną, na pewno znasz skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Mimo że różnią się między sobą, mają jeden cel: pomagają ocenić stan pacjenta, usunąć czynniki ryzyka (jeśli to możliwe) i wdrożyć działania profilaktyczne. Do najpopularniejszych należą:

Skala Norton- opracowana w 1975 r. przez Doreen Norton, pielęgniarkę geriatryczną. Skala jest prosta i polega na ocenie od 1 do 4 pięć czynników: stan fizyczny pacjenta, stan świadomości, aktywność, możliwość samodzielnego zmieniania pozycji, sprawność zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Wynik poniżej 14 punktów wskazuje na ryzyko wystąpienia odleżyn. Im niższy wynik, tym wyższe zagrożenie.
Skala Waterflow- o wiele bardziej szczegółowy system klasyfikacji. Polega na ocenie wielu czynników ryzyka podzielonych na 10 kategorii: budowa ciała (0-3 pkt), stan skóry (0-3 pkt), płeć i wiek (1-5 pkt), trzymanie moczu i stolca (0-3 pkt), mobilność (0-5 pkt), apetyt (0-5 pkt), odżywienie komórkowe (1-8 pkt), choroby towarzyszące (4-6 pkt), urazy i przebyte zabiegi (5 pkt), przyjmowane leki (4 pkt za każdy). Wynik równy lub wyższy niż 10 pkt to stan alarmowy, równy lub wyższy niż 15 pkt stanowi zagrożenie, zaś wynik równy lub wyższy niż 20 pkt wskazuje na bardzo wysokie ryzyko odleżyn.
Skala Bradena - tę skalę stosujemy w Winncare, dopasowując materac do wysokości ryzyka wystąpienia odleżyn. W skali Bradena oceniamy 6 czynników ryzyka (percepcja, wilgotność, mobilność, aktywność, stan odżywienia, tarcie i siły ściskania) w 4-stopniowej skali. Zagrożenie wystąpienia odleżyn wzrasta, gdy wynik pacjenta wynosi poniżej 16 punktów.

Skala Braden

Niestety nie zawsze działania profilaktyczne i wiedza o ryzyku wystąpienia odleżyn pomagają w ich uniknięciu. Wtedy warto wiedzieć, w jakim stopniu zaawansowania znajdują się rany.

Jak dzielimy stopnie zaawansowania odleżyny?

Ocena stadium rozwoju odleżyny odgrywa ogromną rolę w jej leczeniu. Dzięki prawidłowemu rozpoznaniu pielęgniarka, lekarz prowadzący lub fizjoterapeuta doradzi, które preparaty i opatrunki będą najbardziej skuteczne oraz jakie działania można wprowadzić, aby uniemożliwić powiększanie się urazu. Pozwala także na późniejszą weryfikację skuteczności leczenia.

Rozwój rany możemy określić, np. na podstawie jej barwy (różowa, czerwona, żółta, czarna), jednak najpopularniejszymi metodami są system klasyfikacji EUPAP/NPUAP oraz skala Torrance’a.

Najpopularniejsze miejsca występowania odleżyn

Przeczytaj także: Materac przeciwodleżynowy – jak używać?

Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPUAP

Zgodnie z międzynarodowym systemem klasyfikacji opracowanym przez EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory - Europejski Panel Doradczy ds. Odleżyn) i NPUAP (American National Pressure Ulcer Advisory Panel) rozwój odleżyny mierzymy w 4-stopniowej skali.

I stopień - Nieblednący rumień. Na skórze, szczególnie w miejscu wyniosłości kostnej, pojawia się zaczerwienienie, które nie blednie i może sprawiać ból pacjentowi. Skóra może być także cieplejsza/chłodniejsza albo twardsza / bardziej miękka od sąsiadującej tkanki.
II stopień - Zmniejszona grubość. Dochodzi do częściowej utraty grubości skóry właściwej. Zaczerwienienie zmienia się w otwarte, płytkie owrzodzenie z różowoczerwonym dnem lub pęcherze z płynem surowiczym lub surowiczo-krwistym. Tkanka martwicza wilgotna jeszcze nie występuje. Uwaga na pomyłki! Rana może przypominać uraz, podrażnienie, macerację naskórka.
III stopień - Pełna utrata grubości skóry. Widać postępującą utratę grubości skóry właściwej, co prowadzi do odsłonięcia podskórnej tkanki tłuszczowej. Głębokość rany zależy od jej umiejscowienia (im grubsza tkanka tłuszczowa, tym głębsza rana). Na tym etapie może już wystąpić tkanka martwicza wilgotna oraz podminowanie i tunelowanie rany.
IV stopień - Pełna utrata grubości tkanki. Ostatni stopień to pełny zanik grubości tkanki. Rana jest tak zaawansowana, że odsłania kości, mięśnie lub ścięgna, które są także wyczuwalne w trakcie dotyku. Istnieje ryzyko zapalenia szpiku lub kości. Może wystąpić oddzielająca się tkanka martwicza lub strup. Często dochodzi do podminowania i tunelowania rany.

Klasyfikacja odleżyn w skali Torrance’a

I stopień - Zaczerwienienie, które blednie pod wpływem ucisku palcem. Nie doszło do uszkodzenia mikrokrążenia.
II stopień - Zaczerwienienie nie blednie pod wpływem ucisku, co oznacza, że doszło do uszkodzenia mikrokrążenia. Na skórze pojawia się płytkie, otwarte owrzodzenie. Mogą pojawić się pęcherze i podrażnienia naskórka, a podczas dotykania pacjent odczuwa ból.
III stopień - Uszkodzenie wszystkich warstw skóry. Na dnie rany widać czerwoną ziarninę lub rozpadające się tkanki. Brzeg rany jest otoczony przez rumień i obrzęk.
IV stopień - Uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej. Na dnie rany może występować czarna martwica, a brzeg rany jest wyraźnie widoczny.
V stopień - Martwica obejmuje także mięśnie, stawy lub kości. Ranę wypełniają czarnobrązowe, rozpadające się tkanki.

Przeczytaj także: Profilaktyka odleżyn – co musisz wiedzieć, opiekując się chorym w domu.

Na odleżyny są narażone osoby unieruchomione: leżące i poruszające się na wózku

Fazy gojenia odleżyny

Niestety, im bardziej zaawansowany stopień rozwoju rany, tym trudniejszy i dłuższy jest proces jej regeneracji, dlatego odleżyny wymagają szybkiej reakcji i wdrożenia leczenia. Warto znać jego przebieg, aby monitorować, czy podjęte działania przynoszą oczekiwany skutek. Wyróżniamy 3 fazy gojenia odleżyny:

Faza wysiękowa lub zapalna - Wokół rany powstaje obrzęk lub zaczerwienienie spowodowane poprawą ukrwienia miejsca uszkodzenia. Rana zaczyna się oczyszczać i usuwać zniszczone tkanki. Produkowany wysięk świadczy o procesie zapalnym. Jest naturalną reakcją organizmu i wspomaga leczenie owrzodzenia.
Faza proliferacji lub ziarninowania - W drugim etapie gojenia się rany wysięku jest coraz mniej, za to przybywa ziarniny. Tkanka łączna stopniowo rozrasta się, naprawiając uszkodzenia. Na powierzchni rany powstaje nowy naskórek.
Fraza dojrzewania lub naskórkowania - Najdłuższy etap regeneracji skóry, który może trwać od paru tygodni do nawet kilku lat. Rana goi się, zaczynając od brzegu, i stopniowo narasta nowo powstającym naskórkiem. Blizna powoli blednie. Naskórek staje się bardziej wytrzymały i różowy.

FAQ – pytania pacjentów i opiekunów

Czy odleżyna zawsze wygląda jak „dziura” w skórze? Nie. Wczesne postacie (np. NPIAP stage 1) mogą mieć nieuszkodzoną skórę z nieblednącym zaczerwienieniem. Istnieje też DTPI, gdzie uszkodzenie tkanek może być głębokie mimo niepozornego obrazu powierzchni. Pilna konsultacja medyczna jest szczególnie ważna, gdy: podejrzewasz ranę odpowiadającą stadium 3–4 lub odleżynę nieklasyfikowalną, widzisz czarną martwicę (eschar) lub szybko narastające zasinienie/bordowe zabarwienie (podejrzenie DTPI), pojawia się ropny wysięk, silny fetor, gorączka, dreszcze, objawy ogólne, rana jest bardzo bolesna albo ból gwałtownie się nasila, odsłonięta jest kość/ścięgno lub podejrzewasz powikłania (np. zapalenie kości), nie ma poprawy mimo regularnego odciążenia, pielęgnacji skóry i kontroli wilgoci.
Czym różni się odleżyna od odparzenia lub maceracji? Odleżyna jest związana przede wszystkim z uciskiem (często nad wyniosłością kostną). Uszkodzenia od wilgoci (MASD) częściej występują w obszarach narażonych na mocz/kał/pot, są rozlane, z maceracją i nieregularnymi granicami. W razie wątpliwości warto skonsultować zmianę.
Jak często zmieniać pozycję chorego? Częstotliwość zależy od ryzyka i tolerancji tkanek. Wytyczne NICE podkreślają konieczność regularnego odciążania i zmiany pozycji, szczególnie u osób z wysokim ryzykiem. Plan powinien być indywidualny i uwzględniać komfort oraz stan pacjenta.

Przeczytaj także: Materac piankowy do łóżka rehabilitacyjnego – jakie ma zalety?

Źródła:

EPUAP – strona wytycznych i informacji o międzynarodowych rekomendacjach:
epuap.org/pu-guidelines

PTLR (Polskie Towarzystwo Leczenia Ran) – dokument zaleceń (część II; zawiera odniesienia do klasyfikacji stosowanych w Polsce):
PTLR – zalecenia (PDF)

NPIAP – Pressure Injury Stages (PDF, definicje i kryteria stadiów 1–4, Unstageable, DTPI):
npiap_pressure_injury_stages.pdf